Je quitte le territoire

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N° de téléphone

Je cesse mon activité car

je pars à la retraite

j’arrête mon activité de professionnel de santé

je quitte le territoire

Veuillez indiquer la date de votre départ et votre nouveau lieu d’exercice

Souhaitez-vous trouver un repreneur pour votre patientèle ?

oui

non

Si vous disposez d’un local, souhaiter-vous le mettre

en location

en vente

non concerné(e)

Si vous disposez d’un local, veuillez indiquer la surface (m2 et nombre de pièces), la localisation (commune et quartier) et la date/période à partir de laquelle le bien serait disponible

J’autorise la CPTS à

communiquer sur les opportunités et conditions de reprises (locaux et/ou patientèle) aux des personnes intéressées ainsi qu’aux structures relais (Isère Santé, etc.)

transmettre mes coordonnées à toute personne intéressée

se mettre en lien avec moi dans le cadre de sa mission d’accès au soin afin d’anticiper mon départ dans le cas où ma patientèle se retrouverait sans médecin traitant